市委、市政府堅持以人為本、創(chuàng)新驅(qū)動，大力推進醫(yī)療保障制度建設(shè)，我市基本實現(xiàn)人人公平享有醫(yī)療保險的目標。

　　自1997年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革之時，廈門就實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌和門診醫(yī)療費統(tǒng)籌。2007年1月，將城鎮(zhèn)居民和未成年人納入到醫(yī)保范圍，2008年7月新型農(nóng)村合作醫(yī)療移交給人社部門管理和經(jīng)辦，將農(nóng)村居民納入醫(yī)保范圍，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理。2009年7月將在廈就讀的大學生納入醫(yī)保范圍，至此在醫(yī)保制度上實現(xiàn)了“全民醫(yī)保”。廈門在市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌這“三項統(tǒng)籌”上的經(jīng)驗和做法，得到人社部的肯定，被譽為“廈門模式”。

　　2009年7月以來，廈門全民醫(yī)保制度以城鄉(xiāng)一體化為主要目標，在政策框架上實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦上實現(xiàn)了城鄉(xiāng)銜接，在待遇標準上實現(xiàn)了城鄉(xiāng)平等，在方便就醫(yī)上實現(xiàn)了城鄉(xiāng)同步，建立了覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系，被新華社等中央媒體稱為“廈門范本”，向全國推介。

　　人社部領(lǐng)導(dǎo)評價:“廈門構(gòu)建的‘以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為補充，自付醫(yī)療費困難補助為托底’的多層次醫(yī)療保障體系模式思路清晰，層次分明，體現(xiàn)公平，健康可持續(xù)發(fā)展，率先在全國實現(xiàn)了人人公平享有醫(yī)療保險的夢想，令人振奮，值得學習借鑒，向全國推廣。”

　　城鄉(xiāng)一體化

　　完善醫(yī)保體系

　　實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，體現(xiàn)制度公平。我市通過“統(tǒng)一管理經(jīng)辦體制”、“統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)”、“統(tǒng)一基金管理”、“統(tǒng)一籌資標準”、“統(tǒng)一醫(yī)保待遇”等，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險在管理經(jīng)辦、信息網(wǎng)絡(luò)、基金管理、籌資標準、醫(yī)保待遇等方面的城鄉(xiāng)一體化。

　　多層次協(xié)調(diào)發(fā)展，滿足各類人群需要。2010年，廈門率先建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，構(gòu)建了覆蓋本市職工、外來員工和所有城鄉(xiāng)居民的“以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為補充，自付醫(yī)療費困難補助為托底”的多層次醫(yī)保體系，滿足了不同人群的繳費水平和醫(yī)療需求?；踞t(yī)療保險、大病保險、自付醫(yī)療費困難補助均根據(jù)累計的醫(yī)療費用按比例報銷，不區(qū)分病種，覆蓋所有疾病，參保人員無論患小病還是大病，都能獲得醫(yī)療補償，真正實現(xiàn)了“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，小病無憂、大病不愁”的保障目標。

　　此外，我市建立政策創(chuàng)新機制，實現(xiàn)全面保障。在全國首創(chuàng)“基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報銷500元政策”，參保人員在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的基本藥物費、一般診療費、常規(guī)檢查項目費用，不超過500元部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額報銷，有效減輕慢性病、常見病患者就醫(yī)購藥的醫(yī)療費負擔，積極引導(dǎo)“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”，在一定程度上緩解了大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象，推動國家基本藥物制度的實施。在全省率先建立了醫(yī)療保險健康綜合子賬戶，參保人員與父母、配偶、子女通過建立家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)，使用健康綜合子賬戶資金互助共濟，從原先只“保個人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，極大地減輕了自付醫(yī)療費負擔。這個系統(tǒng)是全國個人醫(yī)療賬戶功能拓展中最完善的。

　　醫(yī)療費起付

　　標準大幅降低

　　近年來，市委、市政府出臺一系列醫(yī)保惠民政策，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提升醫(yī)療待遇水平，讓廣大市民共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果。

　　如提高財政補助標準。連續(xù)三年提高財政補助標準，今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每人每年籌資標準由原來的460元提高到500元，其中財政補助標準從原來的360元提高到390元，提前三年超過國家下達的任務(wù)。

　　提高醫(yī)療費報銷水平。目前，職工醫(yī)?？傮w報銷水平達到85%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診、住院醫(yī)療費報銷水平分別達到50%、75%以上，職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險報銷水平分別達到95%、80%，繼續(xù)走在全省和全國的前列。

　　提高最高支付限額?；踞t(yī)療保險最高支付限額從7萬元提高到10萬元，職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的最高支付限額分別從26萬元、21萬元提高到40萬元、35萬元。目前，在一個社保年度內(nèi)，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保綜合保障水平分別達到50萬元、45萬元，超過全市職工上年度平均工資、城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的8倍，提前完成福建省“十二五”公共服務(wù)體系發(fā)展目標。

　　降低醫(yī)療費起付標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診起付標準從1000元降為700元；職工醫(yī)保起付標準取固定值，不再隨全市職工平均工資的增長而變化，在職職工門診起付標準從2100.96元降為1500元，退休人員門診起付標準從1050.48元降為600元，可減輕參保人員4000多萬元醫(yī)療費負擔。

　　精細化管理

　　推行實名申報

　　醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X。我市努力提升醫(yī)保精細化管理，推行實名申報信用管理。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，實行科室、醫(yī)保服務(wù)人員的實名申報管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師庫、科室?guī)?。同時，實行實名信用記分的動態(tài)管理辦法，對定點機構(gòu)向參保人員提供醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的違規(guī)行為予以記分和評定，對違規(guī)積分達到一定分值的不誠信的醫(yī)生或收費人員，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算相關(guān)費用。

　　此外，我市建立網(wǎng)上預(yù)警稽核，通過網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測平臺，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用、個人頻繁違規(guī)刷卡情況，對一定時間內(nèi)異常的門診就診人次和超常規(guī)用藥等情況及時預(yù)警，對各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應(yīng)，把監(jiān)管的重點從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前預(yù)警和醫(yī)療服務(wù)的全過程。通過上述手段，有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生，全市定點機構(gòu)費用異常增長趨勢得到較好控制，基層醫(yī)療機構(gòu)人均門診費用及人均統(tǒng)籌基金費用連續(xù)三年下降。廈門醫(yī)保的監(jiān)管模式引起了新華社等媒體的關(guān)注，得到了人社部胡曉義副部長的批示，要求各地總結(jié)推廣廈門經(jīng)驗，加大醫(yī)保基金監(jiān)控力度。

　　據(jù)了解，去年有228家次醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)被預(yù)警，挽回不合理基金支出93萬多元。人社部門開展現(xiàn)場稽查機構(gòu)50余家次,重點稽查醫(yī)療機構(gòu)14家次，挽回不合理費用 289萬元，暫停醫(yī)生服務(wù)資格9人次，暫停收費人員服務(wù)資格9人次。

　　信息化服務(wù)

　　送到市民身邊

　　如何讓老百姓看病更加方便？我市建設(shè)統(tǒng)一、高標準的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保人員即時結(jié)算基本醫(yī)療保險費和大病保險賠付。2011年通過升級改造社會保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算醫(yī)療費用，方便參保人員在全省范圍內(nèi)的就醫(yī)結(jié)算。

　　同時，建立醫(yī)保公共服務(wù)信息化平臺。通過醫(yī)保公共信息化服務(wù)平臺的有效運作和資源共享，市民只需“一張卡、一個電話”，就可自助實現(xiàn)看病結(jié)算、查詢費用、咨詢政策，既節(jié)約資源，避免在社保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)間的來回奔波，又減少中間不必要的麻煩，提升效率，極大方便群眾辦事。2010年以來，在基層勞動保障事務(wù)所站、各級社保經(jīng)辦大廳、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)放置就醫(yī)服務(wù)一體機，實現(xiàn)參保人員社保業(yè)務(wù)查詢、門診自助掛號、醫(yī)保自助結(jié)算、醫(yī)療費用金融支付等就診業(yè)務(wù)的自助受理功能，為參保人員構(gòu)建一個便捷、高效的自助式服務(wù)平臺。目前，“自助服務(wù)一體機”正逐步放置到車站、商場、機場、BRT、碼頭等公共場所，真正將醫(yī)保公共信息化服務(wù)送到市民的身邊。

　　此外，我市率先在全省啟用12333人力資源社會保障電話咨詢中心。12333實現(xiàn)公眾咨詢、信息創(chuàng)建、業(yè)務(wù)受理、信息反饋、投訴舉報、統(tǒng)計分析及決策等一體化的處理與管理，使百姓咨詢有路、投訴有門。目前平均每天受理話務(wù)量超過6000人次，平均時長2.4分鐘，成為人社部門的一張響亮的名片。在全省率先啟用社會保障卡。市民持卡就可以辦理就醫(yī)、購藥、結(jié)算以及就業(yè)（失業(yè)）登記、就業(yè)培訓、參加社會保險等所有人力資源社會保障業(yè)務(wù)。目前社會保障卡的應(yīng)用領(lǐng)域還覆蓋到衛(wèi)生、公積金、圖書館等部門，并將逐步擴大在金融領(lǐng)域的應(yīng)用。（廈門日報）